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学生家庭及经济情况调查表(第一联由院系留存)
院系(或大类): 学号:
学生 基本 情况 家庭 主要 成员 基本 情况
家庭类型 姓名 身份证号 毕业高中
性别
政治面貌
出生年月
户口类型
民族
□城镇 □农村
班主任姓名: 手机:
邮编:
出生年月
工作(学习)
单位
职业/职务/职称
受教育程
度
家庭电话: 年收入(元)
健康状况
家庭所在地详细地址: 姓名
与本人 关系
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女 □父母离异 □城镇居民低保家庭 □农村低保家庭 □建档立卡贫困户 □农村特困救助供养学生 □其他
家庭 经济 情况 相关 信息
家庭人口共 人,家庭收入主要来源 ,当年各种收入总计 元,负债情况(注明原因和金额) ,学生本学年已获资助情况_____________________________________________________。 学费来源
□家庭收入;□非家庭成员资助;□非助学贷款类借款;□助学贷款;
赡养老人情况 住房类型
家庭提供的生活费
元/月
□ 0人;□ 1人;□ 2人; □ 3人;父亲兄弟姐妹数: 母亲兄弟姐妹数: 人□ 4人及以上
人(在世的人数)
(在世的人数) 住房面积: 平
方米
□自建楼房;□自建平房;□商品房;□经济适用房;□福利房;□借住亲戚朋友房屋;□租房;□其他
交通工具 □机动车(类型 价值 万);
家庭所在地是否贫困县: □ 否 □ 是(□ 国家级 □ 省级) 家庭 突发 情况
家庭困难 主要原因 本人意愿
是否申请国家助学贷款 □ 是 □ 否 是否愿意参加勤工助学 □ 是 □ 否
(如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的情况及损失)
本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。
学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年 月 日
学生家庭所在地相关
单位确认盖章
经办人签字: 单位名称:
联系电话: (加盖公章)
年 月 日
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写,到家庭所在地的乡镇(街道)民政部门、村(居)委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇(街道)民政部门无专用公章,可由政府代章。
大学学生家庭及经济情况调查表(第二联由学生本人留存)
院系(或大类): 学号:
学生 基本 情况 家庭 主要 成员 基本 情况
家庭类型 姓名 身份证号 毕业高中
性别
政治面貌
出生年月
户口类型
民族
□城镇 □农村
班主任姓名: 手机:
邮编:
出生年月
工作(学习)
单位
职业/职务/职称
受教育程
度
家庭电话: 年收入(元)
健康状况
家庭所在地详细地址: 姓名
与本人 关系
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女 □父母离异 □城镇居民低保家庭 □农村低保家庭 □建档立卡贫困户 □农村特困救助供养学生 □其他
家庭 经济 情况 相关 信息
家庭人口共 人,家庭收入主要来源 ,当年各种收入总计 元,负债情况(注明原因和金额) ,学生本学年已获资助情况_____________________________________________________。 学费来源
□家庭收入;□非家庭成员资助;□非助学贷款类借款;□助学贷款;
赡养老人情况 住房类型
家庭提供的生活费
元/月
□ 0人;□ 1人;□ 2人; □ 3人;父亲兄弟姐妹数: 母亲兄弟姐妹数: 人□ 4人及以上
人(在世的人数)
(在世的人数) 住房面积: 平
方米
□自建楼房;□自建平房;□商品房;□经济适用房;□福利房;□借住亲戚朋友房屋;□租房;□其他
交通工具 □机动车(类型 价值 万);
家庭所在地是否贫困县: □ 否 □ 是(□ 国家级 □ 省级) 家庭 突发 情况
家庭困难 主要原因 本人意愿
是否申请国家助学贷款 □ 是 □ 否 是否愿意参加勤工助学 □ 是 □ 否
(如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等,写明家庭突发的情况及损失)
本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。
学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年 月 日
学生家庭所在地相关
单位确认盖章
经办人签字: 单位名称:
联系电话: (加盖公章)
年 月 日
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写,到家庭所在地的乡镇(街道)民政部门、村(居)委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇(街道)民政部门无专用公章,可由政府代章。
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