挂网采购申请表(基本药物)

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挂网采购申请表（基本药物）



企业名称：

药品通用名

流水号

剂型

规格

转换系数

原有报价

现报价















注意：①报价不得高于已经入围同类品规的最低价；同时，在原

有报价基础上再降低5%者可提出申请并办理相关确认手续。

②原有报价系指2009年11月基本药物的最后一次报价；

③报价按最小制剂单位进行报价； ④品种数量多表格不够时可自行增加； ⑤请盖企业鲜章。






2010年度云南省医疗机构药品网上集中采购（基本药物部分）

法定代表人授权书（格式）



致：云南省卫生信息中心

本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的在下面签字的 （法定代表人的姓名、职务）代表本公司授权本公司的在下面签字的 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就2010年云南省网上药品集中采购项目相关的报价及合同的签订、执行、完成和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。

授权法定代表人签章

代理人（被授权人）签章

委托人（法定代表人）身份证复印件： 被授权人居民身份证复印件：

授权人

居民身份证复印件粘贴处 被授权人

居民身份证复印件粘贴处



注：如法定代表人直接参加报价，则不需授权书，但应在此页注明由法定代表人直接报价。同时在参加项目相关活动中，法定代表人应携带身份证以证明其身份。

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