授权书模板

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原料药、药用辅料和药包材企业授权使用书



国家食品药品监督管理总局药品审评中心：

本原料药、药用辅料和药包材企业（或被授权人） ，

同意提供产品给药品上市许可持有人（申请人） 用于 制剂的研究、开发及上市生产。

该产品登记号名称为 ，给药途径为 ，产品登记号为 。



原料药、药用辅料和药包材企业（或被授权人） 签字盖章 日期：

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