残疾儿童康复救助申请审核表

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聊城市残疾儿童康复救助申请审核表







姓名



性别



民族





出生年月



姓名

残疾人证号 （持证必填）

市 县（市、区）



照片

身份证号 家庭住址

街道（乡镇）（非本地户籍附相关材料）

享受医疗保险

□享受城乡居民基本医疗保险□享受其他保险□无医疗保险

情况

经（专业医疗机构）诊断为：（□视力□听力□言语□肢体□智力 □精神）功能障碍、□孤独症谱系障碍、□其他，次要障碍 为 。

申请救助残疾 儿童基本情况

经监护人申请，按照国家《残疾人残疾分类和分级》标准，评定为 残疾人，残疾等级级（七岁以上必填）。 □视力康复训练□听力言语康复训练□肢体康复训练

监护人申请 康□智力康复训练□孤独症康复训练

□辅助器具适配（辅助器具名称：） 复项目

监护人签字： 年 月 日

康复训练模式 □机构内康复训练 □机构+社区+家庭康复训练

经办人签字：

定点机构意见

（公章）

年 月曰

县（市、区） 残

联审核 意见

审核人：

（公章） 年 月 日

备注：1、残疾儿童监护人提出申请时须提供以下材料原件及复印件：（1）家庭 户口本（非本地户籍附相关材料）；（2）监护人身份证；（3）医学诊断证明或残 疾人证（7岁以上须提供残疾人证）；（4）开展康复潜力评佔的，须出具评佔报 告O

2、此表1式3份，乡镇（办事处）、县级残联各留存一份，交监护人1 份，到

定点康复机构注册时交给机构。

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