卫生许可证注销申请书

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卫生许可证注销申请书

单位名称 联系人





联系电话



□1、行政许可有效期届满未延续的；

□2、赋予公民特定资格的行政许可，该公民死亡或者丧失行为能力的；

申请注销 原因

□3、法人或者其他组织依法终止的；

□4、行政许可依法被撤销、撤回，或者行政许可证件依法被吊销的； □5、因不可抗力导致行政许可事项无法实施的；

□6、其他： 。 单位名称 法定代表人



原核准内容

（负责人） 地 址 卫生许可证号 卫生许可证

年 月 日 至 年 月 日

有效期

保证申明

申请人保证：1、本单位无因违法经营已被卫生行政部门立案调查，尚未结案，或已经做出行政处罚决定，尚未履行处罚的情形。2、本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签章）：








年 月 日 审核意见：

经办人 ： 年 月 日 注销核准通知书编号：

审批意见：

审批人： 年 月 日



所 需 材 料

编号 材料名称 页数 1.卫生许可证注销申请书-------------------------------------------（ ） 2.法人代表身份证（原件核查后退回，收复印件）----------（ ） 3.委托代办的，提交代办人的身份证明材料、办理人受申请单位

委托书面证明材料--------------------------------------------------（ ） 4.卫生许可证----------------------------------------------------------（ ） （以上材料一式一份，复印件需加盖公章）

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