高二社会实践和社区服务记录

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中学学生社会实践活动记录与学分认定表

姓名 活动主题 活动地点 个人主要 活动内容 简 述



年级 活动时间



班级 活动组织者



年 月 日— 月 日

个人 活动 表现 体会 收获

签名： 年 月 日

评价 意见 及 评价 等级 学分 申请 与 认定 注：

1、本表作为社会实践活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周，认定2学分，三年总计6学分。

2、评价意见主要填写实践活动中的实际表现。等级分为A（优秀）B（良好）C（合格）D（不合格）四类，只有所有评价都为D以上才能取得对应学分。

经研究同意 获得学分



学分认定委员

会意见

委员会盖章

班干部（组长）

评价意见 班主任意见 活动组织者 评价意见 累计课时



签名（盖章） 年 月 日 申请学分



签名： 年 月 日

签名（盖章） 年 月 日

社区服务记录与学分认定评价表

姓名



年级



班级




服务地点

服务过程和内容简介： 总结：

时间

服务内容 及个人总结

服务单位评价等

级

服务质量

个人评价等级 班主任评价等级

累计时间

学分申请与

认定

经研究同意 获得学分

说明：



申请学分

（签字或章）

（签字） （签字）



学分认定委员会

意见

委员会盖章

（1）社区服务，每学期进行2个工作日（除高三下学期），认真填写社区服务表，进行服务质量评价。

（2）服务质量评价等级分为A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格），四个档。 （3）只有服务单位、个人、老师评价都为合格以上等次，每工作日才能获得0.2学分的学分认定。

（4）此页反面附：活动文字或图片资料（没有图片资料的，即使文字资料再丰富，评价等级只能为“C”）

社区服务 附图片或文字 社会实践 附图片或文字

本文来源：https://www.wddqxz.cn/7b7cb5672d3f5727a5e9856a561252d380eb2027.html