基本医疗保险关系转移接续申请表

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基本医疗保险关系转移接续申请表

(此表由申请人或代办人填写）

编号：（2011)

第

号

参保人员信息





姓名



性别



年龄

联系电话

公民身份号码



口居民

户籍地址

户籍类型①

口农业 口非农业





联系地址



邮政编码



原参保地经办机构名称



原参保地经办机构区划代码②

现就业地工作单位③

原就业地社保

经办机构邮编

原就业地社保经办机构地址



现参加的医疗保险类型

口职工医保 口居民医保 口其他（请说明）

代办人员信息〔若本人办理，则不需填写）





姓名



与参保人员关系 联系电话



联系地址

邮政编码

申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业农业。

②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。

③以个人身份参保的人员不填写此项。

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