复印病历委托书范文两篇

【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《复印病历委托书范文两篇》，欢迎阅读！



复印病历委托书范文两篇



【范文一：复印病历委托书】 委托人姓名：____________ 身份证号码：____________ 受委托人姓名：____________ 与委托人关系：____________ 身份证号码：____________ 委托代办事项权限：____________

代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在××区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印） 受委托人签名：____________（签字手印） ____________年______月______日 【范文二：复印病历委托书】 委托人（患者本人）：____________



性别：______

1 / 2




年龄：______

有效证件号码：____________ 住址：__________________ 受托人：____________ 性别______ 年龄：______

联系电话：____________ 有效证件号码：____________ 住址：__________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：____________（手印） ____________年______月______日 受托人签名：____________（手印） ____________年______月______日



2 / 2

本文来源：https://www.wddqxz.cn/7978b453e73a580216fc700abb68a98270feac69.html