延期住宿申请表

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延期住宿申请表

申请人 性别 学院 学号 宿舍号 寝室电话 手机号码 申请住宿理由

延期住宿期: 月 日~ 月 日 本人承诺

住宿期间遵守学校、社区各项规章制度，按时缴纳住宿费、电费等相关费用。做好安全防范，做到寝室钥匙不外借他人，不私自配置寝室钥匙;不留宿非本室人员。寝室内一切生活事务及清洁卫生工作按社区内务规范要求，每天自行整理打扫，保持寝室与公共设施的清洁、整齐与美观。

当宿舍住宿情况发生变化，社区有权对寝室进行调整，本人服从社区安排。 本人承诺在延期住宿期满日准时离楼。 申请人签名: 申请日期: 学院意见 辅导员签名: 学院盖章: 日期: 社区意见 管理员签名: 区长签名:

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