新生儿监测表

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高危新生儿科医院感染监测基础表

监测日期： 年 月 日 主管医师： 床 号： 由 来：

姓 名： 住院号： 性 别：男□ 女□ 年 龄： 分 小时 天 体 重：≤1000g□ 1001-1500g□ 1501-2500g□ ≥2500g□ 入院日期： 年 月 日

入院诊断：1. 2. 3. 4.

出院诊断：1. 2. 3. 4.

转 归：1.治愈□ 2.好转□ 3.无变化□ 4.恶化□ 5.死亡□ 感染日期： 年 月 日

感染部位：1. 2. 3. 发生感染的相关因素：

侵袭性操作：1.呼吸机□ 2.静脉插管□ 3.脐插管□ 4.其它（请注明） 病原学检查： 是□ 否□ 送检日期 ： 年 月 日

标本名称 ： 1.血□ 2.尿□ 3.便□ 4.咽分泌物□ 5.脓□ 6.其它(请注明) 检验方式 ： 1.镜检□ 2.培养□ 3.血清学□ 检验结果： 1.阳性□ 2.阴性□

病原体名称： 1. 2. 3. 抗菌药物名称 病原体名称







































临床症状：



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