劳动仲裁申请书格式范本

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劳动仲裁申请书格式范本



申请人：，男，年月日生，汉族，住广东省XXXXXXXXXXXX 住址：

被申请人：广州XXXXXX有限公司， 地址：白云区XXXXXXXXXXXXXXXXX 法定代表人：电话： 请求事项：

1、被申请人支付申请人工资81400元； 2、一次性伤残补助金17600元； 3、一次性伤残就业补助金17600元； 4、一次性工伤医疗补助金4400元 5、护理费10000元； 6、住院伙食费2400元；

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7、返还押金5000元 以上合计人民币1384000元。 事实和理由：

2003年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。2004年5月10日19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于2005年4月6日认定为工伤，2007年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。

第一次医疗终结时间至2005年2月10日止，第二次医疗期从2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从2004年5月直至现在2007年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（2004年5月至2007年5月30日）。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月



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×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。

现具申请，请求你委依法仲裁。 此致

xxx劳动争议仲裁委员会 申请人： 201X年X月XX日

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