残疾人辅助器具组合适配需求申请表

2022-05-23 22:40:14 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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附表1

残疾人辅助器具组合适配需求申请表

年月日

姓名残疾类别残疾证号

性别残疾等级身份证号

男□ 女□

出生年月

一级□ 二级□ 三级□ 四级□

联系电话邮编

基本信息

本人信息

户籍地址居住地址

是否享是□ 受低保

生活自理程度

家庭成员信息

视力类：远近两用助视器□近用助视器□ 望远镜□放大镜□阳光软件□盲杖□写字板□ 盲人教学用具□防溢报警器□电子秤□盲表□语音体温计□盲人通讯录□其它

目前使用辅具

（可多选）

听力类：电子耳蜗□盒式助听器□耳背式助听器□耳道式助听器□耳内式助听器□ 闪光门铃□震动闹钟□笔谈本□其它（可多选）

状况智力类：智力拼板□ 认知拼装图片□ 其它（可多选）

肢体类：轮椅□ 坐/床垫□ 拐杖或助行器□ 排泄辅具□ 进食辅具□梳洗/沐浴辅具□ 康复器具□ 其它

（可多选）

否□

就业状况

就业□ 无业□ 退休□ 其它□

完全自理□ 需他人协助□ 需要他人协助的内容是□ 两者否□ 关系

男□ 女□

家庭成员中是否另有残疾人

性别出生年月

残疾类别残疾证号

残疾等级身份证号

一级□ 二级□ 三级□ 四级□

家庭、工作

进门坡道：有□无□ 进门扶手：有□无□ 轮椅能否进出房门：能□ 不能□ 灶具/水斗低位：低□高□ 低位开关：低□高□ 厕所扶手：有□无□ 其它

无障碍（可多选）

视力类：便携式助视器□ 电脑助视器□ 远近两用助视器□ 近用助视器□ 望远镜□ 放大目前对辅具的需求

智力类：智力拼板□ 认知拼装图片□ 语言沟通器□ 进食辅具□ 其它

肢体类：轮椅□ 拐杖或助行器□ 护理床□ 防压疮辅具□ 进食辅具□ 排泄辅具□ 梳洗/沐浴辅具□ 拾物器□ 穿袜器□ 系扣器□ 磨药器□ 切药器□ 取药器□ 开瓶器□ 特制鼠标□ 头控鼠标□ 其它

对辅具功能改进建议

镜□ 阳光软件□ 盲人听书机□ 智能阅读机□ 盲杖□ 写字板□ 盲人通讯录□ 电子秤□ 盲人教学用具□ 防溢报警器□ 盲表□ 语音体温计□ 其它

听力类：电子耳蜗□ 盒式助听器□ 耳背式助听器□ 耳道式助听器□ 耳内式助听器□ 闪光门铃□ 震动闹钟□ 笔谈本□ 其它

说明：1、请在□内打“√”，标有“可多选”的项目可以选择多个内容，其他项目则为单项选择。

2、本表一式二份，市和区县各存一份。

填表人：申请人：

上海市残疾人辅助器具资源中心