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老年人需求问卷----8ab08f31-6eba-11ec-9c0e-7cb59b590d7d
为老服务需求调查问卷
亲爱的先生/女士：您好！我们是春江社会组织慈善工作坊的社工。为了了解和掌握社区老年人的服务需求，进一步提高服务质量，为您提供更好的服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。以下是关于老年人需求的问卷调查。我希望你能如实填写。调查涉及的个人资料将严格保密。感谢您的支持与合作。祝你身体健康，生活幸福！1.性别：A.男性B.女性2。你几岁
a.50-59岁b.60-69岁c.70-79岁d.80岁及以上3、您的受教育程度是（） a、 从未上过学B.小学C.初中D.高中/中专/大学E.学士学位或以上4。婚姻状况是（）
a.未婚b.已婚c.离异d.丧偶
5.你目前的生活状况如何（）（可多选）
a.与子女同住b.与老伴同住c.独居d.其他请注明-------6、您的身体健康状况如何？（）a.很差b.较差c.一般d.较好e.很好 7.退休后的经济来源为（）（可多选）
a.国家补贴或社会救助（低保）b.家人供给c.退休金、养老金d.积蓄、利息e.收租、投资f.其他
8.你目前的自理能力是（）
a.能够自理b.需要别人适当照顾c.完全需要别人的照顾9、您希望的养老形式：（） a、 家庭养老金B.机构（养老院）C.社区养老金D.家务和保姆E.专业护理人员F.其他
10、您希望社区哪种方式提供服务更好：（）a.上门服务b.社区日托服务 11.如果社区中有老年服务中心，您希望开展哪些服务：（）
a.唱歌、舞蹈等兴趣类小组b.养生保健等保健小组c.上门探访d.社区义诊e.困难帮扶f.社区爱心餐桌g.其他
12.你每个月在医疗保健上花多少钱？()
a.200以下b.200―400c.400―800d.800―1000e.1000以上13、您是否需要家庭护理服务？（）
a、 需要B.不需要C.当你不能照顾自己的时候考虑一下D.不时地，在你需要的时候提供它14。你最需要什么家庭护理服务？（）（允许多选）
a.家庭卫生清洁b.个人卫生护理c.饮食营养指导d.保健指导e.专业技术护理f.疾病、慢性病预防护理g.心理咨询h.其他15、您是否需要上门服务？（）a.需要b.不需要c.无所谓
16.如果您需要社区为您提供上门养老服务，您最迫切需要的服务内容是什么？（允许多选）A.送餐B.采购服务C.洗衣和清洁D.日常护送E.陪同医疗F.医疗护理 陪同康复训练h.陪同聊天
本文来源：https://www.wddqxz.cn/7254f7c987254b35eefdc8d376eeaeaad1f31623.html
2023-01-31
