疑难病例讨论记录

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疑难病例讨论记录



病例报告：

患者XXX，男，年龄不详，因“反复咳嗽、咳痰一个月，加重伴上腹部疼痛一天”于某年某月某日时经门诊入院。患者既往有慢性胃炎、双侧少量胸腔积液病史。现患者感咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛。查体：体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压：不详。听双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿XXX。心率次/分，心率齐，腹部胃区压痛，无反跳痛及肌紧张。示：双侧胸腔少量积液。超：无异常。入院后给予抗炎、止咳、化痰、止痛等治疗后缓解，于某年某月某日患者腹痛加重。患者双下肢浮肿，给予行胸部正侧位片：心脏增大。



病历讨论：

XXX医师发言：根据患者现在病情症状、体征及辅助检查，诊断：1.肺心病心肺功能不全级别不详；2.慢性心率衰竭；3.双侧少量胸腔积液；4.胃炎；5.胸膜炎。给予患者抗炎、强心、利尿等对症治疗。严格观察病情变化。




XXX医生发言：患者一般情况差，精神、饮食、睡眠差，给予患者心电监护仪监测生命征。余治疗同上。严格观察病情变化。



XXX医生发言：同意上述诊断及治疗。

XXX医生发言：患者腹痛明显，多次检查腹部无异常，建议患者家属转上级医院检查，诊断明确后治疗。



XXX医生发言：根据患者现有病情及变化，精神、饮食、睡眠差，腹痛明显，给予患者止痛针治疗，行照片腹腔有无液平，考虑穿孔。余治疗同上。



XXX医生发言：根据患者现有症状及辅助检查，同意上述诊断及治疗，向患者家属说明病情，建议患者家属转院治疗，患者家属要求在我院治疗并签字。给予患者持续心电监护中，治疗同上。严格观察病情变化。

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