昆明卫生职业学院学生返校信息登记表(1)

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昆明卫生职业学院学生返校信息登记表

班级 身份证号码 当前所在详细住址

（1）近14日内是否有流行病史，或与确诊病例、疑



似病例密切接触情况

（2）近14日内是否有去过湖北 （3）近14日内是否接触过湖北人员 （4）近14日内是否去过其它疫情严重地



具体情况说明（*如有前述



(1-4)的情况者，须说明具体时



间及情况）



身体健康症状（有无咳嗽、发热、呕吐、腹泻等症状） （如有症状，须描述）



学生健康风险评估

返校时间*

计划返校交通工具（私家车车牌、如选择城际间大公共交



通，须写明航班号、列车车次

及乘车座位号等）



姓名



籍贯 联系方式





高风险 □ 中风险 □ 低风险 □






返校后住址

本人承诺

以上所有填报信息真实有效，无瞒报、漏报、谎报等情况；返校后，本人将严格执行学校有关防疫防控隔离制度；本人自愿承担因瞒报、漏报、谎报等情况所产生的一切后果。

本人签名： 家长签名：

所在村委会/居委会意见

签名盖章：

备注：本表于学生返校时带回上交，请家长及当地所在村/居委会给予支持配合做好学生返校健康登记，表中涉及签名处必须按手印。

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