民营医疗机构的医保准入标准和监管探讨

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民营医疗机构的医保准入标准和监管探讨

郑涵;李香

【期刊名称】《江苏卫生事业管理》 【年(卷),期】2012(023)006 【总页数】1页(P8) 【作 者】郑涵;李香

【作者单位】无锡市社会保险基金管理中心 无锡市214011;无锡市社会保险基金管理中心 无锡市214011 【正文语种】中 文

1 民营医疗机构现状

民营医疗机构经过20多年的发展，其数量和规模都在不断扩展，且逐步进入医保并与公立医疗机构一视同仁、同等待遇。但由于大部分民营医疗机构经营者法律意识淡薄，知识层次低，短期行为、趋利意识强烈，导致行医过程中出现较多的问题，特别是在医保准入后违规骗保等违法行为愈发隐蔽、方式变化多端，医保基金安全令人担忧。因此要注重引导民营医疗机构规范执业，培育社会责任和信誉口碑，促进其持续健康发展。

目前民营医疗机构主要违规现象:(1)擅自扩大诊疗范围。(2)将非医保目录药品换成医保药品结算。(3)超标准收费，如个别二级医院参照三级医院标准收取手术费、麻醉费等。(4)医保结算项目与参保人员实际诊疗项目不相符，如为参保人员套现，对照激光、低频脉冲等理疗收费;将应门诊治疗的病情轻微(上呼吸道感染、带状疱


疹、眩晕症、脂肪瘤等)患者收住入院。(5)为患者办理冒名住院，甚至伪造病历，办理假住院。(6)部分医疗机构不遵循抗生素使用原则，滥用抗生素，对轻度感染患者使用3～4种不同的抗生素。(7)堆积用药现象较多，如高血压患者选用3种活血化淤药即同时静脉滴注(丹参酮、血塞通、脉络宁)。(8)重复为病人做多种辅助检查，过多使用临床上无确切疗效的治疗，如腰椎间盘突出患者同时使用3～5种辅助治疗(针灸、电针、腰椎牵引、中药熏蒸和腰部推拿)。(9)为吸引患者同时也增加自身利益，医生开出大量的人情方、大处方，使医疗费用急剧增长。(10)将交通事故、工伤、生育所致的医疗费用纳入基本医疗保险结算。

上述违规行为造成医疗保险基金大量流失，影响医疗保险金正常运行秩序，严重侵害了广大参保人员的切身利益。因此，加强对民营医保定点医疗机构稽核管理，提高其医保准入标准，遏制医疗费用的过快增长，是当前亟待解决的严峻问题。 2 提高民营医疗机构医保准入标准

为了强化民营医疗机构的刚性约束，从源头抓起，无锡市卫生局和人社局对民营医疗机构资质的审批制度须进一步完善，提高民营医疗机构的准入特别是医保准入的标准。(1)民营医疗机构要明确坚持为人民健康服务的办医方向和宗旨。(2)提供的服务必须为基本医疗服务、为市场短缺、居民所需的服务。(3)强调技术准入标准，对特殊领域的医疗服务，制定明确的准入条件，规范医疗服务，提高诊疗水平，保障医疗机构质量和医疗安全。(4)价格水平必须合理，坚持价格监管制度。(5)必须具有一定的办医经验;定期测评其社会信誉、诚信度。 3 民营医疗机构的医保监管

目前，民营医疗机构屡招诟病，原因之一是政府部门重准入、轻管理，对民营医疗机构日常行为尚未形成连续、动态监管，建议政府加大对民营医疗机构的监管和惩处力度，提高民营医疗机构的公信力，推动民营医疗机构健康快速发展。(1)建立民营医疗机构质量考评体系。建立医疗机构服务质量评价体系、考核评审制度、信


息公示制度、医德医风和诚信服务考核制度。实行全行业统一的医疗服务质量与医疗机构管理评价标准。(2)加强对民营医疗机构执业行为的监管。要把民营医疗机构纳入医疗质量控制评价体系，通过日常监督管理、医疗机构校验和医师定期考核等手段，对民营医疗机构执业情况进行检查、评估和审核;建立社会监督机制，将医疗质量和患者满意度纳入民营医疗机构日常监管范围。民营医疗机构要定期向社会公布业务、财务状况，自觉接受社会监督。(3)实行医疗广告媒体责任制，对发布失实广告的媒体追究责任。(4)医保部门关注基金的运行效率，通过起付线、共付比、封顶线遴选定点医疗机构、控制供方费用等措施，引导和监督医院行为。(5)对存在严重问题的民营医疗机构，实行公开曝光，从重处罚，甚至取消医保定点资格。

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