员工返岗复工健康申报证明

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某某某公司返岗员工健康申报证实

申报员工填写以下内容 申报人姓名：部门： 身份证号：

过去14天内居住地： 户籍地址： 个人情况

性别：年龄： 号：

(1) 14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：口是 口否 (2) 14天内是否曾有发热、持续干咳病症： 口是 口否

(3) 14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：口是 口否 (4) 14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：口是 口否 (5) 1个月内是否与发热患者有过密切接触：口是 口否

(6) 1个月内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史：口是 口否

出行方式：口航空 口铁路 口公路 口自驾(车次/航班/信息、座位号)

居委会(村委会)填写以下内容

⑺ 体温(C),体温是否正常： 口是 口否

(8)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者 ： 口是 口否 (9)申报人是否连续14天居住在该村(社区)：口是 口否

某某某居委会村委会(盖章)

年 月 日

以上内容属实,如隐瞒、虚报、本人承担一切法律责任和相应后果

申请人签字:

日期:

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