精神病证明书模板大全

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篇一：武强新兴精神病医院诊断证明 姓名_______性别____年龄____住址_____________病案_____号 扼要病情及诊断：



处

理

意

见

____________________________________________ 诊断证明章 医师： 年 月 日

篇三：授权委托证明书模板 授 权 委 托 证 明 书兹授权 为我方委托代理人，其权限是参与 的 特此证明！ 事宜。

代理人性别： 有效权限： 经营范围： 年龄： 身份证号码：

法定代表人（负责人） ： 授权单位：

授权日期： 年 月 日 （盖章）（盖章）

篇三：病情证明书及存根模板 病情证明书存根 姓名 性别年龄 职业


经我院 科诊断： 诊治情况及建议： 宕梁社区卫生服务中心 年 月 日

篇四：湖南省重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告 一、基本情况

编号： 姓名： 性别： 职业: 出生日期： 年 月 日 家庭住址： 省 州 县 /镇/街道村/居委会 工作单位：

二、诊断：①精神分裂症；②双向情感障碍；③偏执性精神障

碍；④分裂情感性精神障碍；⑤癫痫所致精神障碍；⑥严重精神发育迟滞；⑦其他(不做危险性评估)。 （ ） 三、目前肇事肇祸危险度分级：（ ） 诊断和危险性评估医生签名： 诊断机构（章)：

诊断日期： 20××年 10 月 22 日

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