首次病程

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首次病程

患者***，**，**岁，汉族，已婚，因“间歇性心慌、胸闷3年，加重2天。”入院。患者于3年前无明显诱因下出现心慌、胸闷，无胸痛，无恶心呕吐，无晕厥，入宿迁市宿城区人民医院诊断为“冠心病型心律失常”，给予住院治疗后好转出院。2天前患者劳累后感以上症状加重，为进一步治疗，遂入我院就诊，门诊查心电图示房颤。拟以“冠心病型心律失常”收住内科。病程中患者无胸痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无晕厥，无咳喘，无腹痛腹泻，无双下肢水肿，食纳睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无改变。患者有冠心病、心律失常病史3年。入院查体：T36.4℃P110次/分R19次/分BP140/80mmHg(kPa)发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，查体合作。皮肤正常，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大，等圆，对光反射正常。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音正常，无明显湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心率100次/分。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。胆囊：未触及，肝脏：未触及，脾脏：未触及，双肾：未触及。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无血管杂音，外生殖器正常，肛门正常。脊柱弯曲度正常，无畸形，活动正常，无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动正常，无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。实验室及相关辅助检查：心电图示：心律不齐，心动过速，T波改变。初步诊断：冠心病型心律失常。诊断依据：1. 因“间歇性心慌、胸闷3年，加重2天。”入院2.患者有冠心病、心律失常病史3年。3.入院查体：T36.4℃P110次/分R19次/分BP140/80mmHg(kPa)心前区无隆起，触诊无震颤，心率100次/分。心脏各瓣膜区无病理性杂音。4.实验室及相关辅助检查：心电图示：心律不齐，心动过速，T波改变。鉴别诊断：1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油，休息多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室示白细胞及心肌酶增高，红细胞沉降率增快。2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状，但无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。完善相关检查，治疗上给予扩血管、活血化瘀、营养心肌等治疗，向患者交代病情，患者不稳定型心绞痛，病程中有出现心肌梗死、心脏骤停、猝死等可能，密切观察患者病情变化，预防并发症。

医师；宋绍举

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