学生家庭经济情况调查表

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家 庭 经 济 情 况 调 查 表

学校 年级 班级 年 月 日

学生姓名

基本

身份证号

情况

家庭住址

与学生关系





性别 出生年月 家庭人口



籍 贯 联系电话 邮政编码





姓名

年龄

工作学习单位



职业

年收入 健康状况 联系电话









家庭成员情况



家庭人均年收入 （元）。 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件 ：

影响家庭经济状况有关信息

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况：

建档立卡户：□是，□否。 家庭经济困难残疾学生：□是，□否。 低保家庭学生：□是，□否。 特殊救助供养学生：□是，□否。 烈士子女：□是，□否。孤儿：□是，□否。

学生家长或监护人

经办人签字： 单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

认定部门信息

通讯地址 固定电话





手机号码

邮政编码



签章

学生 本人



认定 部门


注：1.本表供学生申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍（或居住证）所在地村委会、乡（镇）居委会、街道的任一部门核实盖章后，交到学校。

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