浙江工业大学研究生招生体检表

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浙江工业大学研究生招生体检表



准考 证号 姓名 身份证号 籍贯 学习单位 工作单位 既往病史



性 别

民族

考生本人 通讯地址





（以上由考生本人如实填写）

裸眼 视力

眼

五 官 科

其他 眼病

耳 鼻 颜面部 口腔 其他 身长

外 科

淋巴 四肢 关节 其他





厘米

体重 甲状腺



平跖足





唇 听力 嗅觉







千克

皮肤 脊柱



医师意见 （签字）



色觉 检查

右 左

矫正 视力



左 矫正度数 医师意见 彩色图案及编号 （签字）

单颜色识别

红、绿、紫、蓝、黄 1、 眼科



耳疾

2、 耳鼻喉科

鼻及鼻



窦疾病



咽喉

3、 口腔科 门齿

右 矫正度数

联系

电话

报考 专业 出生 年月



职业





体验医院 骑 缝 章



婚 否





照 片

右 米 左 米





说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。




血 压 发 育 及 营养状况 神 经 及 精

神

呼 吸 内 系 统 科

心 脏 及 血 管

腹 部 器 官

肝 脾



毫米 汞柱



心率 （次/分）



医师意见 （签字）





肾



其 他

化验检查 （要附化验单据）

胸部透视 检 查

血 肝功 尿

医师签字

其他检查 口 吃

外 貌异 常



体 验 结 论



负责医师签字 （盖章）

体检医院意见



体检医院 年 月 日（盖章）

复 审 意 见



复审单位签字 （盖章）

备 注

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