阳江市职工生育保险待遇申请表-空

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阳江市职工生育保险待遇申请表

姓名 单位名称

人员类别 待 遇 申 领 类 别



身份证号码 联系电话





境内在职人员 境外人员（外国人、港澳台人员） 失业人员 退休人员

参保男职工未就业配偶 配偶姓名： 身份证：

产前检查

分娩医疗费 分娩津贴

医疗发票数

张

费用清单数

张

顺产 剖宫产 婴儿出生时间

胎儿数



个

生育医学证明号码 出具医学证明医疗机构





计划生育服务证号码 计划生育服务证发证机关



流产医疗费用 流产津贴 计划生育手术医疗费用

计划生育手术医疗津贴

怀孕未满4个月 怀孕满4个月 怀孕满4个月

填写

计划生育服务证号码



计划生育服务证发证机关

放置宫内节育器 取出宫内节育器 输卵管或输精管结扎术 输卵管或输精管复通术 施行计划生育手术时间： 年 月 日

本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月，现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。

申领人（代理人）签字：

年 月 日 用人单位意见：

该职工产假或计划生育休假开始日期： 年 月 日

是否已垫付生育津贴（休假期间工资）： 是 已垫付生育津贴 天 否

同意将生育津贴划入： 单位账户 职工个人账户 （用人单位盖章）

年 月 日

说明：1。参加生育保险满1年的职工，应于分娩后1年内提供以下资料到参保地社会经办机构申请待遇： ①阳江市职工生育保险待遇申请表；②医院诊断证明；③享受待遇人员身份证复印件；④符合计划生育规定的证明；⑤出院小结（仅限住院）；⑥婴儿出生或死亡证明（施行计划生育手术无需提供）；⑦相关医疗费用的发票及对应的明细清单；⑧用人单位金融帐户信息（男职工未就业配偶申请医疗费用待遇的提供男职工社保卡帐号信息）。2.累计参加生育保险未满1年的参保职工发生生育医疗费用的，其生育医疗费用先由男职工社保卡帐支付，待其累计参数生育保险满12个月后的次月起1年内，向参保属地经办机构申请报销。3.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；请于相应“”内打“√”。

注意：下列人员应于发生医疗费用次月起1年内提供上述资料及相关资料：①失业人员还需提供失业登记证明；②退休人员还需要提供退休证明；③参保男职工未就业配偶的失业证明、生育保险参保情况及领取医疗保险待遇信息协查函、结婚证及配偶身份证。 上述待遇逾期不予受理。

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