新生儿听力筛查报告单

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附3

湖北省新生儿听力筛查报告单

检查单位： 编号： 家长姓名：

新生儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时 户口所在地: 联系方式： 初筛日期: 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 时

检查方法：1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）2、快速脑干诱发电位（AABR） 检查结果：右耳 a.通过（ ） b. 未通过（ ） 左耳 a.通过（ ） b.未通过（ ） 建议： 1. 通过

2. 未通过，请于新生儿出生后42天到本院或当地妇幼保健机构复查。 3. 复查未通过，请于新生儿出生后3个月到 诊断机构检查。

检查者签名： 报告时间： 年 月 日

备注：

1、 “通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。

2、 “未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢。

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