阜阳师范大学疫情防控期间学生返校前健康状况精准摸排登记表

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阜阳师范大学疫情防控期间学生返校前

健康状况精准摸排登记表

姓名 年级 家庭住址 当前居住地

学生本人

登记日期



学号 专业





共同居住的家庭成员

是否接触确诊、疑

体温健康行踪变健康行踪变其它异

似病例或无症状

记录 状况 化情况 状况 化情况 常情况

感染者

















联系电话 学院

班级





月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

月 日 注意事项：

1. 本表格信息从学生返校前14天开始填写，作为学生返校审批的重要依据； 2. 学生必须如实填写相关信息，如发现有瞒报、漏报等行为将严肃处理。 本人承诺填报信息真实有效，如有虚假填报行为，本人愿承担相关责任与处分。

学生签名：

本文来源：https://www.wddqxz.cn/6b36c0eea65177232f60ddccda38376baf1fe0f4.html