报案登记表

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报案 登 记 表

西安市公安局高新分局：

我叫_________； 性别:______；出生日期：______________； 户籍所在地：_____________________________________________； 现住地：_________________________________________________; 身份证号码：___________________；联系电话：_________________。 交款地点：________________________________________________ 交款方式（银行转账、刷POS机、现金):_____________________ 我通过业务员____________________给________________________集资（投资等业务)。承诺返还总金额 ______元，合同签订金额___元,实际缴纳_________元，已返还总金额____________元,实际损失____________元.要求：____________________________________ 借款 日期

协议到期日期

合同签订余额(万元）





实际缴纳金额（万元）



承诺返还总余额

借款协议号

收款收据号











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合计













报案人： (在名字及金额上摁指纹） 年 月 日

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