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养老服务机构老年人
心理健康干预服务项目老年人心理状况评估量表
（1） 老年人基本信息
姓名 __________ 性别 ________________ 年龄 _______________
（2） 认知评估（需老人自答不可代答）进行方式：依下表所列问题，询问老人并将结果记 录下来
事项
------------ --- 评分
1分
2分
3分
4分
学 □国家主席、□总理、□村（居）委会主任分别是谁？
习 最近□本市、口（村）居委、□邻居发生什么新鲜事？ 常 识
□今天是哪一年？ □什么季节？ □星期几？ （看日历说出也算） □春节、□中秋节、□国庆节是哪一天？ 3件常用物品的辨认（命名）□笔
□钱币 □手表
□您多大年龄？ （土 2说出生肖也算）□您生日是哪天？ 记
□这是什么地方？□旁边的人是谁？□说出配偶名字 忆
回忆3件已辨认的物品，□笔 □钱币 □手表 操 10兀-3-3-3 =兀？（不可提醒）
作 □用左手拿纸 □将纸对折 □放在右腿上
事项说明：以上各事项中对 3题1分 对2题2分 对1题3分 3题都错4分 总分：
资料来源：□本人 □初中及以上组
□其他： □文盲组
W 14分
评分参考值
轻度15分---19分 中度20分---24分 重度》25分
评估结论说明：
W 16分
17---21分 22---26分 > 27分
参数项目 等级判断
正常口 轻度口 中度口 重度口
（3）行为评估（可向亲属或护理人员了解
事 ----------- ----- —
1. □不顾安危独自离家不回 2. □日夜颠倒 □随处大小便 3. □藏污纳垢 4. □躁动不安
□乱拿他人之物占为己有 □毁物伤人
□畏缩 □无动作行为
□游走
评分
）
没有 0 0
偶尔有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
有时有
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
0
注：总分》10分建议转至专科医院诊断介入
□乱翻东西
0 0 0 0 0 0 0
5. □动作行为迟缓
6. □手淫 □当众裸体 □非礼 7. □有危险用火记录或倾向 8. □身体侵犯 9. □喃喃自语或
□言语侵犯 □自我伤害 □胡言乱语 □怪叫（大声）
□有人要偷自己的东西 □说自己身上有异物
10. □怀疑老伴有外遇
□有人要欺负自己
总分： 资料来源：□亲属 □其他：
1
正常0分---2分
评分参考值 评估结论说明：
轻度3分---9分
参数项目 等级判断
□正常 □中度
□轻度 □重度
中度10分---16分 重度＞ 17分
（4）情绪评估 （可向亲属或护理人员了解 ）
事项
~评分
没有 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
资料来源：□本人
□其他：
□正常 □中度
:
3轻度 3重度
偶尔有 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
有时有
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1.担心、担忧（反复叙说健康等问题） 2.焦虑不安、心神不定
3.觉得一切都不好，好像要发生不幸 4.异常欣快 5•情绪起伏易变 6.易怒的（激惹） 7.迟滞的 8情绪低落 9.表情比较淡漠 10.感到紧张或容易紧张 总分：
焦虑判断分数如下：总分》 11分，建议转至心理卫生中心介入 评分参考值 评估结论说明：
（5）抑郁评估。上一个礼拜中，您是否有下面的情形和感觉？（需老人自答不可代答） --- 评分 没有 偶尔有 有时有
0 0 0 0 0 0
:
0 0 0 0
资料来源：□本人
□其他：
□正常 □中度
:
3轻度 3重度
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
正常0~3分
轻度4分--10分
参数项目 等级判断
中度11分---17分重度＞ 18分
事项
经常有 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1.觉得做任何事都很费力 2.睡不安稳 3.觉得很孤单、寂寞
4.觉得人人都不友善（对自己不好） 5.觉得很悲哀 6.觉得别人不喜欢自己 7.做任何事提不起劲 8.做事无法集中注意力 9.觉得比不上一般的人 10觉得生活得没意义 总分：
忧郁判断分数：》13分建议转至心理卫生中心介入 评分参考值 评估结论说明：
正常0~3分 中度13分---20分
轻度4分---12分 重度＞ 21分
参数项目 等级判断
评估员签名： ______________ 日期： _____________
2
本文来源：https://www.wddqxz.cn/692ac09ef38583d049649b6648d7c1c708a10bfd.html
2022-06-17
