XX大学家庭经济困难学生认定家庭情况说明表【模板】

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**大学家庭经济困难学生认定家庭情况说明表

性

姓 名



别 班

学院



级 民

学 号



族

身份证



号 码 详细通

家庭

讯地址

通讯

家庭在读

信息

邮政编码



年与学生 龄 关系



家长手机号码



子女人数

姓名

工作（学习）单位



职业

年收入（元）

健康状况



人口数 家庭



手机号码





政治面貌



性质



床医学院

户口



系所/临



导师



出生年月



贯 籍



基本情况



家庭成员情况

特殊单亲家庭：□是 □否 群体

类型 残疾学生：□是 □否

贫困县：□是 □否 高校专项招生：□是 □否







建档立卡贫困家庭学生：□是 □否 特困供养学生：□是 □否

最低生活保障家庭学生：□是 □否 孤残学生：□是 □否

优抚对象子女（含烈士子女）：□是 □否 残疾人子女：□是 □否 国家专项招生：□是 □否


家庭人均年收入_______________元。家庭主要收入来源： _____。

家庭遭受自然灾害情况： ______________ _。

影响

家庭家庭遭受突发意外事件： _______________ 。 经济

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱等情况： _______________。

状况

有关家庭成员失业或丧失劳动力情况情况：________________________________________。 信息

家庭欠债情况： ___________ ____ 。

其他情况： ______________ _ 。



学生 陈述 家庭 情况 说明



学生签字： 年月日



注：可另附详细情况说明。

申请认定类型



A.家庭经济困难 □

B.家庭经济特别困难 □ 抄写下述内容：

个人承诺



本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

学生本人(或监护人)签字

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