上海九院进修申请表

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上海交通大学医学院附属第九人民医院（医务处）

医 药 卫 生 人 员 进 修

申

请 表



进 修 科 室_________________________________ 姓 名_________________________________ 选 送 单 位_________________________________

年 月 日

姓 名

最高学历 职 称 进修期限





性 别 从事专业



出生年、月、 是否党团员 何时参加工作 申请进修专业



住宿情况（申请住宿或自理）： 推荐单位的级别 E-mail

何时获得医师（护士）资格证书（随此表



寄上）

现在工作单位及地址 邮 编



地区号



联 系 电 话



要

主



起 止 年 月



学 校 名 称


上海交通大学医学院附属第九人民医院（医务处）



起 止 年 月



工 作 单 位 名 称

职务

主要





经历









本人政治表现



求

本人专业水平与进修目的或要







申 请 者 签 名___________________


上海交通大学医学院附属第九人民医院（医务处）



选送单位意见



填表说明:

为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并附上:申请人的医师执业证书、医师资格证书、职称证书、毕业证书（护士执业证书）等复印件.证书不全者将无法办理进修登记.



负责人签字（必需）：________________

部门：_______________________ (单位盖章）

日期：_________年____月____日

接受单位审核意见







（盖章)________年____月____日

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