医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书(存根)

2022-04-18 21:00:15   文档大全网     [ 字体: ] [ 阅读: ]

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医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书(存根)

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根据《医疗事故处理条例》第二十八条,《医疗事故技术鉴定暂行办法》

第十二条规定,第二十七条的规定,请于接到本告知书之日起10日内,向本会医疗事故技术鉴定办公室提交医疗事故技术鉴定相关材料。

北京市密云县医学会医疗事故技术鉴定办公

200 医方提交医疗事故技术鉴定材料告知书

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____________日由____________申请、移交、委托的医疗事故技术鉴定案例我会已收,经医疗事故技术鉴定办公室审核,认为该例符合《医疗事故处理条例》第二十条、二十一条规定,并依《医疗事故技术鉴定暂行办法》第二十七条规定,自接到双方当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩等文字材料、相关物品之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。

根据《医疗事故处理条例》第二十八条的规定和《执业医师法》有关规定,请于接到本告知书之日起10日内向本会医疗事故技术鉴定办公室提交以下材料。

一、原始材料:

1、患者住院病历原件。2、门诊病历/门诊医疗手册原件。 3、病理切片图片原件。4其它(含封存保留物品) 二、影像学资料

1X光片2CT3、核磁片4其它 三、复印件

1、医疗事故争议答辩材料复印件一式八份。2、诊治概要复印件一式八份。3、门诊病例/门诊医疗手册复印件(有记录部分)一式八份。4、病理报告印件一式八份。5、实物检验报告复印件一式八份。6、医疗机构法人授权委托书及被委托人身份证复印件各一份。7、主管医生的医师资格证书和执业注册证书复印件各一份。8医学资料复印件一式八份 9其它

由你方准备鉴定费_________元,在医患双方抽取鉴定专家时缴纳。如无正当理由而未按期提交相关材料、物品及鉴定费用,我会将中止鉴定。

联系电话:69064725 69089943






北京市密云县医学会医疗事故技术鉴定办公

200



医方提交鉴定材料签收单

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_______________案例医疗事故技术鉴定相关材料如下: 一、原始材料:

1、患者住院诊治的病历原件____份。病历号:___________ 2、门诊病历/门诊医疗手册原件___份,有记录部分___页。 3、病理切片图片原件___份,病历号:___________ 4其它 二、影像学资料

1X光片___张:片号______、日期______ 2CT___张:片号______、日期______ 3、核磁片___张:片号______、日期______ 4、其他: 三、复印件

1、医疗事故争议答辩材料一式___份。 2、诊治概要一式___份。

3、门诊病例/门诊医疗手册(有记录部分)一式___,每份___页。 4、病理报告一式___份。每份___页。 5、实物检验报告一式___份。每份___页。

6、医疗机构法人授权委托书及被委托人身份证复印件各___份。 7、主管医生的医师资格证书和执业注册证书复印件各___份。 8医学资料复印件一式___份,每份___页。 9其它

提交人: 签收人:






北京市密云县医学会医疗事故技术鉴定办公

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