病历管理奖惩制度

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民营医院病历管理奖惩制度（一）

一. 出院病历管理：

1. 所有出院病历一律按照＜住院病历质量考核评分2016＞评分。 2. 出院病历1周内由各科室护士长收集后交送病案室；逾期不交者，扣除本份病历费，并限期3日内补交病案室，无故拖延不交者，按丙级病历处理，且必须与下月1日归档。 3. 病案室每月将随机抽查每位值班医师出院病历1份；对评为丙级病历者，处罚200

元，评为甲级病历者，奖励300元；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不合规范者，处罚20元/处，超过五处者，按丙级病历处理，处罚费用从该科室护理部当月绩效中扣除。

二. 在院病历管理：

1. 所有在院病历一律按照《医疗机构病历书写规范版》书写

2. 在院病历基本要求：①超过8小时者，首次病程记录必须书写完毕，并打印存入

病历夹。②超过24小时者，住院志必须书写完毕，并打印存入病历夹。③告病重、病危者其病历必须即时书写完成。④手术科室急诊手术者，进手术室前必须完成首次病程记录的书写，平诊手术虽未满24小时，仍需完成住院志书写，一律不许存在病历文书书写存在空白者行手术治疗。⑤护理及麻醉科病历文书一律即时完成。⑥一、二级手术必须书写术前小结，三、四级手术必须书写术前讨论，可不另书写术前小结。⑦术后首次病程记录、各种有创操作记录及特殊检查记录（如胸穿、腹穿及造影等）需即时完成；手术记录24内书写完毕。⑧住院满48小时内、病重、病危者24小时内、急诊抢救6小时内、手术前，一律需完成上级医师查房记录⑨余未涉及书写要求者，按2016版病历书写规范执行。

3. 病案室每月将随机抽查每位值班医师在院病历1份；对每出现1处不符合规范者，

处以每处20元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处理；其中护理人员书写的病历文书，每出现1处不符合规范者，处以每处10元罚款，达到丙级病历者，直接按丙级病历处罚。

三. 其他相关处理：

1. 对每月抽查住院病历（出院及在院）被评为丙级病历超过3份的科室，其科室负责

人及护士长分别处罚300元；连续3个月丙级病历超过3份的科室，其科室负责人及护士长予以接受医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制。

2. 对抽查住院病历（出院及在院）连续3个月被评为丙级病历的医护人员，予以接受

医院考核培训，培训合格者予以竞聘上岗制；连续3个月被评为甲级病历者，予以奖励500元。

3. 上述所有规章制度同样适用于麻醉师及辅助医技科室人员医疗文书书写管理。

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