病历书写范文

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通用病例模板（第二版）

主 诉：

现病史： 某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要 的一两个）。⋯⋯发

病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史： 否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病 史。无食物药物过敏

史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。

个人史： 出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度 XX ，从事 XX 职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫 水、疫区及毒物放射性

物质接触史，否认性病及冶游史。

行经天数 天

月经史： 初潮年龄 ————— LMP XXXX 年 X 月 X 日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不 多，无异

月经周期 天

味， G

XPX ，足—早—流—存。

婚育史： X 岁结婚，爱人现年 X 岁，关系和睦，育有 X 子，母子体健。

家族史： 父母已故，死因不详，有 X 兄 X 妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒， 阴部溃烂。 造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显 着肥胖，明显消瘦，毛

发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，

感觉异常。

（小儿）

个人史： 出生史：

系 GXPX ，足月顺产，于 XX 医院新法接生，出生体重 X Kg ，出生后马上哭，否认 产伤、新生儿窒息等病史。

喂养史：

母乳喂养， X 个月开始添加辅食， X 个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。 常。现成绩尚佳，语言流利。

预防接种史： 按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。

体格检查

生长发育史： X 个月抬头， X 个月会坐， X 个月出第一颗牙， X 岁会走， X 岁会说话，身高体重 发育正

T ： P： R： BP（小儿 W）：

一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正 常。

淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结 无肿大。 头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。

眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径 3~4mm ，对光 反射、集合反射存

在。

耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，粘膜无溃疡， （无 koplik 斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓， 咽无红肿，双侧扁

桃体无肿大，发音正常。

颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部： 胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节 律规整。

肺脏：

视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清


音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 X 肋间，肩胛下角线第 X 肋间，左侧肩胛线第 X 肋间， 移动度约 X（ 6~8） cm。 听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第 X 肋间左锁骨中线内（外） X （0.5~1 ） cm，搏动范围直径约 X （ 2.0~2.5 ）

cm。

触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。 叩诊： 心脏相对浊音界如下

右侧（ cm ）

肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

左锁骨中线距前正中线 8~10cm 心界不大。

听诊：心率 XX 次/分，心律齐，无额外心音， A2>P2 （ P2>A2 ） ,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦

桡动脉：脉率 X 次/ 分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。

腹部： 视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿

物隆起。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及， Murphy 征阴性。 叩诊：无移动性浊音，

轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第 X 肋间，双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常， X 次 /分。无血管杂音。

肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。 外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。

脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、 肌肉萎缩及骨折，运

动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。

神经反射： 腹壁反射存在， 肱二头肌、 膝腱及跟腱反射正常。 未引出 Hoffmann 征、 Babinski 征、 Oppenheim

征、 Kernig 征、 Brudzinski 征。

专









左侧（ cm ）

2~3 2~3 3~4



2~3 3.5~4.5 5~6 7~9



科

实验室 检查及

情 其他检 要



况 查



摘

患者 XXX ，男， X 岁，职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“” XX 时间，在某院 予某处理，效果如何。个人史、家族史无特殊。体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心 律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。腹平软，未触及肿物，其他未见异常。专科情况：主要写阳性体征。 辅助检查：写有诊断意义项目。

初步诊断： 1、 XX

诊断依据：

1、 流行病学资料：（可略） 2 、 症状：（主诉）

3 、 既往史：（导致其他诊断的病史） 4 、 体检：

5 、 辅助检查： 根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可考虑） XX 病。 ［可同时写多个 诊断］

鉴别诊断：

1 、 XX 病：因（临床表现、辅助检查）易与 XX 诊断相混淆，故需鉴别。但该患者无该病所特有的（临床 表现、辅助检查）或

虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做 XX 检查排除 之）。

2 、 同上（一两个即可）

诊疗计划：

1、 饮食， X 科护理常规、 X 级护理。 2 、 完善 XX 检查以确定诊断

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