执业机构拟聘用证明

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执业机构拟聘用证明



姓 名

民 族 取得医学 学历时间





性 别

所学系、专业 专业技术职 称





出生年月

医学学历 聘用 岗位专业



执业证书编码 拟聘用 岗位类别 执业医师 级 别 聘用机构名称、 地址、邮编及 登记号 聘用起始时间



身份证号码

临床□ 中医□ 口腔□ 公共卫生□

执业医师□ 执业助理医师□

年 月 日 至 年 月 日



聘用单位意见 （印章）

年 月 日 意见：

聘用单位 法人签名



聘用机构法人签字：

年 月 日

注：本表是医师执业注册专用，由聘用机构填写。

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