工伤赔偿申请书范文(完整版)

2023-12-13 07:20:20 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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工伤赔偿申请书范文(完整版)

工伤赔偿申请书

尊敬的劳动保障局领导：

本人李某，身份证号码为XXXXXXXXXXXXX，现住址为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人向贵局申请工伤赔偿，特此书面申请。

一、事故经过及伤情概述

本人于XXXX年XX月XX日在某某公司从事装配工作。事发当天，由于工作现场存在安全隐患以及未得到有效的安全警示，造成了以下工伤事故和本人的伤情：

1. 事故经过：

在XX日上午XX时左右，本人正在进行装配作业，突然因为机器故障导致设备失控，致使我被机器上的锋利部件撞击。经查明，此次事故是由于设备维护不到位和操作不当所致。

2. 伤情概述：

我的右手腕部受伤，造成手腕骨折，软组织损伤，导致功能受限。经医院诊断，我的右手腕需要进行手术治疗，并需要长期接受康复训练，以恢复手部功能。

二、劳动合同及工伤保险责任

1. 劳动合同：

本人与某某公司签订了劳动合同，合同编号为XXXXXXXXX，职务为装配工。合同明确规定雇主对工伤承担相应的赔偿责任。

2. 工伤保险责任：

根据国家相关法律法规的规定，用人单位应当为雇员购买工伤保险，并对发生在工作时间和工作岗位上的工伤提供相应的赔偿和待遇。

三、工伤赔偿要求

鉴于上述事故的发生与本人的伤情，我特向贵局申请工伤赔偿，请求贵局依法核定工伤事故，并采取进一步的调查措施。根据相关法律法规，本人提出如下赔偿要求：

1. 医疗费用：

由于工伤事故造成的医疗费用，包括手术费、住院费、康复费用等，希望贵局能根据相关规定予以全额赔偿。

2. 误工费：

由于我受伤后需要接受长期康复训练，无法参与工作，导致工资收入的损失。希望贵局能按照法定标准计算并支付误工费。

3. 残疾赔偿金：

鉴于手腕骨折导致功能受限，希望贵局能对我造成的伤残予以评定，并支付相应的残疾赔偿金。