麻醉药物新进展

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麻醉药物新进展

麻醉学是一门基础医学与临床医学密切结合的学科,近年来麻醉学又与生物物理、分子生物、免疫、遗传、生物医学工程等学科密切联系,随着整个医学科学和麻醉学的发展,麻醉学与其他学科的关系将更加密切,相互促进,共同提高。 一、麻醉药物新进展 1.1局部麻醉药新型剂的研究

局部麻醉药微球:微球技术是近年来发展起来的新型给药技术。微球是指药物溶解或分散在高分子材料基质中形成的微小球状实体,常见微球直径为1～40 pm。在临床治疗,尤其是肿瘤的化学治疗中,微球具有显著的优点[2]。当包含局部麻醉药的微球被注入到神经周围时,其对局部麻醉药的缓慢释放可延长该神经被阻滞的时间,降低单位时间内进入体循环的局部麻醉药总量。微球的缓释性使局部麻醉药微球的麻醉作用间显著延长。微球具有生物相容性,但由于微球内含有大量的局部麻醉药,其对生物体的毒性仍是研究者需要考虑的问题之一[3]。 1.2全身麻醉复合硬膜外麻醉

全麻复合硬膜外麻醉不但可提供完善的麻醉深度,降低全麻药用量,而且还可减轻应激反应,提供良好的术后镇痛,是一种适合老年人的麻醉方法[6]。胸段硬膜外阻滞可阻断相应节段的交感神经传出纤维,使阻力性血管及容量性血管扩张,使血压下降,降低心脏前、后负荷,同时使迷走神经相对兴奋,心率减慢,心肌耗氧量相对减少。同时,胸段硬膜外阻滞还可缓解冠状动脉痉挛,使心肌缺血得到相应改善,心肌供氧量相对增加,从而改善心肌供氧与耗氧之间的平衡。另外,全麻复合硬膜外麻醉既能充分利用两种麻醉的优点,减少术中及气管插管、拔管引起的应激反应,提供良好的术后硬膜外镇痛,抑制应激性激素的增高,又能互补,减少全麻药用量,减少苏醒延迟、心肌缺血等不良反应的发生。 1.3吸入麻醉药方面

氟烷、甲氧氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷在肝脏的去氟代谢主要由CYP2E1催化。关于其多态性与吸入麻醉药的关系未见相关报道。异氟烷是常用的吸入麻醉药,在60岁以上老年人中有20%的病人在术后有识别力低下的症状[7]。异氟烷在大鼠体内能诱导嗜铬细胞瘤神经分泌细胞凋亡,异氟烷的这一神经毒性与早老素1的基因突变存在联系,早老素1的基因突变与阿尔茨海默症有关,并能增强肌醇三磷酸受体的活性,其基因突变型Leu286Val能增加异氟烷在PC12细胞中的神经毒性,并快速提高细胞内的Ca2+浓度[8]。因此,老年人和阿尔茨海默症病人在使用异氟烷时应注意监测早老素1的基因型,避免神经毒性的产生。 1.4麻醉辅助药物的研究进展

1.4.1右旋美托咪啶(DEX)DEX是一种高选择性、高特异性α2－受体激动剂，1999年，美国FDA批准DEX用于重症监护病房短时间(＜24h)的镇静与镇痛。与其他镇静药相比，具有对呼吸影响小、血流动力学稳定、容易唤醒、有特异拮抗剂、兼有镇痛作用等优点。由于DEX具有剂量依赖性镇静、抗焦虑和止痛作用，且无呼吸抑制，因此最近被用于麻醉实践。研究认为DEX可减少麻醉药的用量且其抗交感作用提供的血流动力学稳定，同时，是唯一可唤醒的镇静药。

1.4.2氯诺昔康(Lornoxicam)氯诺昔康是一种新型的昔康类非甾体类抗炎药(NSAIDs)，具有解热、镇痛和抗炎作用。于1997年10月首次在丹麦上市，已广泛应用于外科手术后疼痛、腹痛、骨关节炎和风湿关节炎引起的急慢性疼痛治疗，其不良反应较其他非甾体类镇痛药小，耐受性较好，国内临床应用日趋广泛[10]。故希望术前应用镇痛药物以减少术中麻醉性镇痛药的用量。根据药效学和药动学，氯诺昔康应该是不错的选择。


1.4.3肌松药拮抗剂—Sugammade Sugammade能够包裹甾体类非去极化肌松药，如维库溴铵和罗库溴铵，以1:1的比例形成无活性的紧密复合物，从而阻碍肌松药在神经肌肉接头处的功能，影响甾体类肌松药的再分布，加速甾体类肌松药与烟碱样乙酰胆碱受体的分解，故能拮抗不同深度的神经肌肉阻滞。该复合物主要分布在中央室(血浆)和细胞外液中，并以原形在尿液中排出。

1.4.4镁剂(Magnesium)镁是人体内主要阳离子之一，具有重要的生理功能，能催化或激活体内325种参与能量代谢的酶系统，对机体大多数细胞功能都具有调节作用。近年来研究表明，镁与氯胺酮、异丙酚等静脉麻醉药联合使用可以起到协同作用，在中枢神经系统，镁离子是兴奋性氨基酸(NMDA)受体的非竞争性拮抗剂，氯胺酮、异丙酚也可以拮抗NMD受体，联合使用可以增强麻醉作用，而目前关于镁离子本身是否会产生全麻作用仍存有争议[11] 二、术后镇痛进展 1、麻醉性镇痛药

瑞芬太尼是一种含有酯键的芬太尼的衍生物,是超短效的μ-阿片受体完全激动剂。它通过血浆和组织中的非特异性酯酶迅速降解,具有起效快、作用时间短、半衰期稳定、持续输注无蓄积、停药后患者快速恢复等优点[12]。该药于1996年美国FDA批准用于临床。瑞芬太尼的止痛作用为阿芬太尼的20～30倍,芬太尼的1.2倍。瑞芬太尼的止痛作用具有封顶效应,当血浆浓度达到5～8 g/L时,作用达到顶峰,相当于成人剂量0.2～1.0 g/(kg•min)。瑞芬太尼已广泛应用于各种患者的全身麻醉、术后镇痛和分娩镇痛,也用于局部和区域阻滞麻醉的辅助用药,还用于日间手术的麻醉。由于瑞芬太尼独特的药理学特性,有学者指出它和异丙酚合用是全凭静脉麻醉最有前景的组合。另外,瑞芬太尼也具有阿片类药物的不良反应,如低血压、心动过缓、剂量依赖性的呼吸抑制、胸壁强直等。由于其作用时间短,停药后患者会因疼痛的突然恢复而出现剧烈的疼痛,因此临床应用时应注意麻醉苏醒期术后镇痛的衔接。 2、患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)

PCA是目前常用的一种术后镇痛方法。PCA在很大程度上避免了传统给药方式的盲目性,实现了“按需镇痛”的目的,体现了镇痛个体化的原则。随着疼痛机制研究的深入及PCA的临床应用,临床上应用PCA治疗急性疼痛时更加注重平衡镇痛,即采用多模式、多途径、多种药物复合以提高疗效和较少副作用。与静脉PCA相比,将阿片类药物和局麻药合用于硬膜外PCA,可以减少阿片类药物用量,获得更好的镇痛效果[11]。单用亲脂性阿片类药物硬膜外PCA的镇痛效应与静脉PCA相当。研究已证实可乐定与阿片类药物联合应用于硬膜外PCA,可以提高镇痛效果。新近还出现了一种患者自控的经皮芬太尼给药系统,该系统是应用离子电渗法将芬太尼从凝胶储存盒中透过皮肤,整个过程只需10 min,是无创的、一次性的,其镇痛效果与标准吗啡静脉

PCA相同,其优点在于可以减少生产镇痛泵的投资,避免镇痛泵程序出错等导致PCA治疗失败。 罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局麻药,具有感觉与运动神经阻滞分离的特点,心脏毒性低,近年来将其与阿片类药物联合应用于硬膜外PCA的报道较多。可乐定是α2受体激动剂,可作用于脊髓背角表层α2受体产生镇痛作用,FDA已批准将该药用于硬膜外镇痛。非甾体类抗炎药具有加强阿片类药物的镇痛作用,使用COX-2选择性抑制剂可以避免胃肠道反应。谷氨酸是一种兴奋性神经递质,作用于NMDA受体,在疼痛的发展过程中起重要作用。氯胺酮和美沙酮都可拮抗NMDA受体,降低患者术后痛觉过敏或痛觉异常的发生。 3、超前镇痛(preemptive analgesia)

随着疼痛分子机理的研究进展和临床经验的积累,人们逐渐认识到超前镇痛的实质。目前超前镇痛被定义为一种阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的镇痛治疗方法,并不特指在“切皮前”所给予的镇痛,其主要是通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化,以抑制神经元可塑性变化,以达到减轻或消除术后疼痛的目的。超前镇痛与普通意义上的镇痛的不同表现在镇痛持续时间上有差异,一般认为镇痛持续时间须明显超过其药理作用时间,才能说明其超前镇

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