健康告知书完整版

2023-01-22 10:05:49 文档大全网 [ 字体：小中大 ] [ 阅读： ]

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健康告知书

集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

平安养老保险股份有份公司

团险人身险被保险人告知声明书

姓名:年龄:性别:身高：米体重：公斤

基本证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□情况 □□

婚姻状况：工龄：年收入: 健康告知

1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？□有□无 2.目前尚在住院或病假中□有□无

3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量 □有□无 4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？ □有□无 5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症 □有□无 6、有无吸毒史?□有□无

7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重在短期内下降超过5公斤)。□有□无 8.有无身体残障状况□有□无

9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明）

A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？□有□无 B、目前是否怀孕是否被诊断为高危妊娠□有□无 10.少儿栏:(被保险人为0-15周岁的儿童时,请说明) A、有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无

B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无上述健康告知若回答“有”,请详述,并提供相关病历资料: 序号

患病起最近一次接受的检诊断结始时间诊治时间查和治疗果

1

2 3

目前状况(痊愈、缓解等)

被保险人声明：

1.本告知声明书若“是”和“无”均未做勾选，则作为被保险人“无”的答复；

2.本告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。特此声明