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个人工伤认定申请表模板
〔标准版合同范文，下载后可编辑〕
甲方：〔X X X 单位或个人〕
乙方：〔X X X 单位或个人〕
签订日期：
签订地点：
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个人工伤认定申请表模板
申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系 _________________。
被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________职务：_________________
请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_________________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
__________县(市)劳动和社会保障局 附：_________________相关证据材料
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本文来源：https://www.wddqxz.cn/5f972c1a93c69ec3d5bbfd0a79563c1ec5dad71b.html
2023-08-13
