慢性病中医药健康管理

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慢性病中医药健康管理方案

为全面促进我镇公共卫生中医药服务平稳发展，进一步提高我镇高血压、糖尿病及肿瘤等慢性病患者健康管理服务水平，根据国家和市卫生健康委相关文件精神和要求，结合我镇实际，特制定本方案。 一、工作内容

组织开展辖区内慢性病中医药保健服务健康教育，提高群众利用中医药防治慢性病的意识和能力；为辖区内确诊的高血压、糖尿病及肿瘤病人提供具有针对性的中医药养生指导、中医药适宜技术服务、食物疗法指导和中药治疗。二、工作目标

全年向确诊慢性病人提供中医药健康服务，人群覆盖率不低于30%。每年4次高血压、糖尿病随访工作至少一次包含中医药指导内容。 三、职责分工

办公室：负责全镇慢性病患者健康管理项目的筹划协调、组织实施、综合管理等工作；制定项目工作方案。

公卫科：负责全镇慢性病患者健康管理项目的日常管理工作，成立技术指导小组，细化服务规范和工作措施，对慢性病患者健康管理项目工作实行专项技术指导、项目培训、业务管理、质量控制、定期开展督导检查、考核评估；负责全镇相关统计报表的收


集、汇总、分析和上报。

内科：在公卫科指导下，负责全镇慢性病患者健康管理服务项目工作；成立由临床、医技、中医等专业技术人员在内的慢性病患者健康管理技术小组，具体负责开展患者筛查、健康检查、健康指导、健康干预及随访等工作；负责项目的宣传、动员；负责收集、登记全镇慢性病患者信息，告知服务内容，提供预约服务、上门服务；负责全镇相关统计报表的收集、汇总、分析和上报。

村卫生站：在堪嘉镇卫生院的统一领导下，开展辖区健康教育工作，协助卫生院开展随访及中医药指导，协助开展健康检查；负责项目的宣传；负责收集、登记辖区慢性病患者信息；负责相关统计报表的收集、汇总和上报。四、工作要求

（一）各相关责任科室、责任人应积极推动中医药服务工作，各负其责，加强协作，保证工作的连续性。

（二）加强宣传，主动告知群众服务内容，使更多的患者和居民主动接受服务。

（三）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案，并按城乡居民健康档案管理服务规范进行管理。

（四）将慢性病患者中医药健康管理服务纳入年度考核内容，每半年对慢性病患者健康管理服务项目工作进行督查考核，确保工作顺利开展。各科室每月底上报工作进展情况。将对各科室工作进度进行定期通报，并不定期对项目工作进行检查评估。

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