【#文档大全网# 导语】以下是®文档大全网的小编为您整理的《厦门市企业职工生育保险待遇申领表》，欢迎阅读！
厦门市企业职工生育保险待遇申领表
参保单位 参保人
□ 错误!区属单位 □ 市属单位
姓名
保险号
联系 电话 联系 电话
代理人
本地银联卡户名
姓名
身份证号码
银行 卡号
分娩日期
年 月 日
□ 顺产含怀孕7个月以上早产、引产 □ 难产含剖宫产 □ 多胞胎生育
胎儿数
计划生育服务证发证机关
生分 育或手
请于相应“□”内打“√”或涂黑,前后同
娩
计划生育服务证号码 签发日期 年 月 日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构 签发日期 年 月 日
术流 □ 不足4个月流产、引产或宫外孕
产
类等 □ 4—7个月流产、引产或宫外孕 计别 划
生育手术
□ 放环 □ 取环 □ 绝育手术 □ 复通手术
个月
参保人签名
手术日期 手术医疗机构 手术日期
年 月 日
年 月 日
手术医疗机构
生育前累计缴费月数
不含生育当月
用人单位或
所辖居委会盖章
生育时缴费情况 填写说明：
□ 正常缴费 □ 停保
年 月 日
1、 本表一式一份,规格为A4纸,请上网下载填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写；下载网址为：
或；
2、 单位市区属问题,请咨询本单位人事或电话咨询12333,区属职工请到相应区社保中心办理,以免误
跑；
3、 累计缴费月数请电话咨询12333或上网查询；
4、 申领流程、须备材料,请上网下载查询厦门市企业职工生育保险待遇申领须知,网址同上；
5、 盖章：在职人员由用人单位盖章,外地户籍失业人员由原用人单位盖章,本市失业人员由所辖居委
会盖章;
本文来源：https://www.wddqxz.cn/5984dfbcadf8941ea76e58fafab069dc50224796.html
2023-04-27
