姓名电话

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姓 名

电 话 邮编 □□□□□□

监护身 份 证

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

○1.父母○2.兄弟姐妹 人

关系

○3.子女○5.祖父母

地 址

○5.夫妻○6.外祖父母

○7.其他

姓名

关 出生 婚姻 户口 文化 职业 入学 若 是 残 疾 人

系 年月 状况 属性 程度 状况 状况 请注明残疾证号

□□□□□□ □□□□□□

□□□□□□ 家庭 □□□□□□ 成员 □□□□□□ ︹ 按 □□□□□□ 户籍















□□□□□□ 人员说明（上表要填写相应数字）

关系指：1.配偶2.子女3.父母4.兄弟、姐妹5.孙子女

本户基本情况

填写6.祖父母7.外祖父母8.其他亲属

︺

性别指：1.男2.女

婚姻状况指：1.未婚2.已婚3.丧婚4.离魂 本户人口数□□

户口属性指：1.农业2.非农业

文化程度指：1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中(含中专、职高)

5.大专 6.本科 7.硕士研究生以上

本户残疾人数□□

职业状况指： 1.机关事业单位2.企业职工3.军人4.务农

5.自由职业6.无职业7.离退休8.其他

入学状况指： 1.学龄前2.幼儿园3.小学4.初中5.高中6.大学

本户有劳动人数□□

来 源 ○1.自建房○2.租房○3.住父母房○4.房改房○5.商品房○6.其他 住户内人房均使用○1.7以下○2.7-10○3.11-15○4.16-20○5.21-30○6.30以上 状面积 况



质 量 ○1.好○2.一般○3.危房○4.其他： 结 构 ○1.简易房○2.平房○3.楼房○4.其他：

调查人签名： 联系电话



年 月 日







下城区残疾人基本情况





调查表





下城区残疾人联合会 二○○七年二月十五日








户 街道 社区

○ 农 业

○ 非农业 姓名

口 所

身份证

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性 别 ○男 ○女 属 住 址 邮 编

□□□□□□

电 话

手 机

民 族 ○汉 ○少数民族

出年年月

□□□□年□□月□□日

婚姻状况 ○1.未婚○2.已婚○3.丧偶○4.离婚



政治面貌 ○1.中共党员○2.共青团员○3.民主党派○4.群众 文化程度 ○1.文盲○2.小学○3.初中○4.高中(含中专、职高) ○5.大专○6.本科○7.硕士研究生以上 学习专业 ○1.文史○2.财经○3.理工○4.农业○5.医学 ○6.其他

是否人

社 大代表

○1.是(○1.省○2.市○3.县○4.乡镇) ○2.否 残疾人证 会 是否政 协委员 ○1.是(○1.省○2.市○3.县○4.乡镇) ○2.否 第□□□□□□号 参 是否加 与

入残疾 ○1.是 现担任



人协会 ○2.否 何种职务

发证日期：

残疾类

别（多 ○1.盲○2.低视力○3.肢体○4.侏儒○5.脑瘫○6.听力○7.言语 残 种残疾 应注明）

○8.智力○9.精神○10.多种残疾( ) 疾 致 残 ○1.遗传○2.先天○3.疾病○4.药物 致 残 情 原 因 ○5.意外(○灾害○事故) ○6.其他( ) 时 间 况

残 疾 ○1.一 ○2.二 等 级 ○3.三 ○4.四

自理程度 ○1.自理○2.部分自理○3.不能自理

有何特长 ○1.音乐 ○2.唱歌 ○3.舞蹈 ○4.书法 ○5.绘画 ○6.写作

（可多选）

○7.电子 ○8.修理 ○9.篆刻 ○10.英语 ○11.日语 ○12.其他外语

○13.裁缝 ○14.电脑操作 ○15.棋艺 ○16.体育 ○17.其他： ○1.手机维修○2.家电维修○3.手工编制○4.美容美发○5.汽车美容 培训意向

○6.中国手语○7.电脑维护○8电脑操作○9.网页设计○10.盲人按摩

○11.足部按摩○12.烹饪 ○13.木雕 ○14.押花 ○15.插花 ○16其他

注：①请将选中项目前的○中打勾 ②凡“其他”请具体注明



劳动能力

○1.有 ○2.简单 ○3.无 劳动技能 ○1.强 ○2.一般 ○3.无

就 就业状况 ○1.在岗○2.失业○3.个体○4.自由职业○5.退休○6.务农7.其他 ○1.残联劳服机构○2.社会中介机构○3.自谋职业○4.社会招聘 业 就业途径 ○5.种植业○6.养殖业○7.加工业○8.家庭副业○9.其他 情 工作单位 电

话

况

单位地址

邮

编



单位性质

○1.机关○2.事业○3.国有企业○4.集体企业○5.私营企业 ○6.股份制企业○7.个体工商户○8.福利企业○9.其他

个 来 源

○1.劳动收入○2.离退休收入○3.租金○4.社会救济○5.父母供养 人 ○6.亲友资助○9.其他

收 个人平均 收 入 ○1.无收入○2.300以下○3.300-800○4.800-2000○6.2000以上 入

（元/月） 是否得到 ○1．是 社会保 ○1.养老保险○2.医疗保险○3.失业保险 社会保障 ○2．否 障内容 ○4.生育保险○5.大病保险

○是低保户 年救助金额： 元 救 证

○是困难户 ○ 是 年救助金额： 元 助 ○ 否 状 ○春风长驻 长 期 卧 床

年救助金额： 元 况

号

○其他救助

年救助金额： 元

曾 得 到

○1.劳动就业○2.教育培训○3.居住条件○4.康复医疗○5.法律援助

哪些帮助

○6.用品用具○7.文娱体育○8.列入低保○9.优惠政策（○1.税费减免

○2.医疗费减免○3.水电费减免○4.各种补助补贴） 今后需得到 ○1.劳动就业○2.教育培训○3.居住条件○4.康复医疗○5.法律援助 哪些帮助 ○6.用品用具○7.文娱体育○8.列入低保○9.养老保险 ○10.医疗保险○11.失业保险 就 名称

培训时间 业 残联培训 培 社会培训

名称 培训时间 训

名称

培训时间

学费 补助类型 （再读）学校 补助

学 历

补 助 金 额

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