重点青少年信息采集表1

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重点青少年信息采集表

填表单位： 区 镇（街） 填表时间： 年 月 日 姓 名 身 份 证 就读学校 劳教时间 服刑时间 户口所在地 现居住地 监护人姓名



性别



出生日期 籍贯 从业单位 解教时间 刑释时间



文化水平





相片

省 市（县） 户口性质

省 市（县、区） 乡（镇、街） 村（居）

区 街（镇） 路 社区（村、小区、大院） 栋 房（门牌号） 电话



文化水平





家庭原因

社区帮教 劳动教养 帮助

就业

解决 困难

就业 指导 思想 稳定

父母离异 管教不当 无暇管教 其他原因





身份证

B 闲散青少年

D 服刑在教人员未成年子女 F 有严重不良行为青少年 H 刑满释放青少年 J 服刑青少年 2 旷课、夜不归宿 4 打架、斗殴、辱骂他人 6 偷窃、故意毁坏财物 8 观看、收听色情淫秽音像制品 10 其他严重违背社会公德的不良行为 12 携带管制刀具，屡教不改 14 传播淫秽读物或音像制品 16 多次偷窃

18 贩卖、吸食、注射毒品 20 其他严重危害社会的行为 学校原因 老师偏见 同学歧视 成绩不好 其他原因



社会原因 不良诱惑 他人教唆 被胁迫 其他原因 服刑教育 学校教育





重新违

法犯罪



见面 谈心





A 农村留守儿童

C 流浪乞讨青少年



E 有不良行为青少年

一级分类

G 解除劳教青少年

I 劳动教养青少年 1 上网成瘾 3 携带管制刀具

二级分类 （按不良行为和严重不良行为分类）

5 强行向他人索要财物 7 参与赌博或变相赌博

9 进入法律、法规规定未成年人不适宜场所 11 纠集他人结伙滋事、扰乱治安 13 多次拦截殴打他人或强行索要他人财物 15 进行淫乱或色情、卖淫活动 17 参与赌博，屡教不改 19 抢劫、抢夺他人财物

个人原因

性格缺陷

成因分析 身体疾病

交友不当 其他原因 帮教类型 帮教小组

帮教责任人



帮教措施



(选项)

帮教情况



帮教效果评估 (选项)



政府收容教育 监外执行 组长姓名 帮教起始时间

技能 培训 思想 不稳定

法制 教育

联系电话

就业 返校 未返校 未就业 再失业



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重点青少年其他信

息

说明:1、青少年的年龄范围在6-25岁之间,其中, 儿童的年龄范围是6-14岁。

2、农村留守儿童是指父母因工作原因不能履行监护权，在亲属或其他人代行监护权下生活的农村儿童。

3、闲散青少年是指在法定入学年龄，但不在学、无正常稳定职业，且好逸恶劳，经常结伙出入网吧、歌舞厅等娱乐场所，江湖习气较重的青少年。

4、流浪乞讨青少年是指在本市无固定居所，在本市辖区内行乞的青少年。

5、不良行为青少年是指行为上具有本表“二级分类”栏目内1-10项所列任一行为的青少年。

6、严重不良行为青少年是指行为上具有本表“二级分类”栏目内11-20项所列任一行为的青少年。 7、本表“一级分类”、“二级分类”、“成因分析”、“帮教情况”栏目所列选项，根据实际情况，可多选。

8、本表“重点青少年其他信息”栏填写对帮教重点青少年有用而本表所设项目未尽事项。 9、信息采集人应当对本表所采集信息负责，在填表单位上加盖单位公章。

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