学生个人近期行动轨迹表

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XX县第二小学学生近14天个人健康、行动轨迹

统计表

学生姓名： 性别: 班级: 家长电话: 日期 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26 8.27 8.28 8.29 8.30

活动轨迹



身体状况



备注

（填表说明：活动轨迹指当日所在地，如果没有出县就填县内在家即可，有出县填写所到地方地址。身体状况如无异常填健康即可，每日需认真填写，不得用符号代替，如有异常请在备注栏注明。。）

本人承诺以上填写内容真实有效，如有虚假，自愿承担一切责任！ 填写人：

2020年8月30 日




金沙县第二小学疫情防控

学生健康承诺书



为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的监护对象作出如下承诺：

我们全体家庭成员近14天以来，没有去过疫情中、高风险地区，没有接触疫情中、高风险地区人员及确诊病例。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若本时间段内有外出经历或接触病例经历，在横线上写清楚外出时间和隔离时间；如有其他补充说明，请在横线上进行说明）







家长（监护人）签名：

学生签名：



2020 年 8 月30 日





(请家长朋友们认真看填表说明如实填写，两张表正反面打印在一张纸上即可。）

本文来源：https://www.wddqxz.cn/575140c0bbf67c1cfad6195f312b3169a451eab2.html