确认劳动关系仲裁申请书

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劳动仲裁申请书



申 请 人：邹XX，男，汉族，19XX年XX月XX日出生。 住 址：四川省XX市XX县XX街道（村镇）XX号 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 被申请人：四川省XXXXXX公司

地 址：成都市青羊区清江西路XXXXXXXXXX 法定代表人：骆XX 联系电话：XXXXXXXXXXX 申请事项：

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。 事实与理由：

2014年3月10日，申请人因受被申请人XXXX工程项目负责人XXX招聘，在被申请人承建的XXXX工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月4500元。同年3月23日上午，申请人在XXXXXXXXXXXXXX作业时受伤，后被救护车送往成都XXXX医院治疗110天。在此期间，被申请人结算了申请人3月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。

综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的<关于确立劳动关系有关事项的通知>》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼! 此致

XXXX劳动争议仲裁委员会




申请人：

年 月 日

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