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表二
2001年辽宁省普通高等学校招生考生体格检查表
考生号 姓 名
毕业中学代码 既往病史（此 栏由学生如 实填写）
矫 正 视 力
眼科
色 觉 检 查 眼 病 血 压 发育情况 内
呼吸系统 科
腹部器官 其 他 身 高 外科
皮 肤 脊 柱 其 他 耳鼻喉科 五官科
听 力 嗅 觉 唇 腭 牙 齿 其 他 胸部透视
肝 厘米， 性质 （1正常，2其他）
厘米 （1正常，2其他） （1正常，2其他）
左耳（耳语） 米 （1正常，2其他）
检查者
左耳（耳语） 米
耳鼻咽喉
检查者
体 重 面 部 四 肢
千克 （1正常，2其他） （1正常，2其他）
检查者 颈 部 关 节
/ kpa （1良,2中,3差）
心脏及血管
（1正常，2其他） （1正常，2其他）
右 左
矫正 视力
性 别
体检序号
区（县）
考生认定签字
毕业中学名称
既往病史 （1无，0有） 右 矫正度数 左 矫正度数
检查者 检查者
医师意见： 1合格，2专业受限 3不合格(以下医师意见填写的类同)
医师签名：
检查者
医师意见：
脾 厘米， 性质 （1正常，2其他）
医师签名： 医师意见：
彩色图案及彩 色觉检查 色数码检查： （1正常，2其它） 图名称： （1喻自萍，2其他） 单色识别能力检查： （能识别填1 (色觉异常者查是此项) 红 黄 绿 蓝 紫 不能识别填0）
（1正常，2其他） 神经系统
（1正常，2其他） （1正常，2其他）
医师签名
医师意见：
医师签名： 医师意见：
是否
（1正常，2其他） 口吃 （1否，0是） （齿缺失——————————————————————————） （1正常，2其他）
（1正常，2其他）
其他
乙肝表
面抗原 （1正常，2其他）
医师意见 医师签名 医师意见 医师签名：
医师签名：
转氨酶 （1正常，2其他）
肝 功
体 检 医 院 或 体 检 站 意 见
报考专业建议：不宜报考体检标准中第二部分
第 条所列专业。
体检结论 （1合格，2专业受限，3不合格） 体检医院或体检站（章） 年 月 日
填写说明
1.用黑色碳素笔填写。
2.涂点框“ ”内仅能填写一位数字，不能填写中文。 3.每框一字，不得连笔，每字必须大于框的2/3，且不得出框。 4.如发生填写错误，请用涂改液修改后再填写。
和识别框 “ ” 。 参考字体： 5.通常签名（签章）不能覆盖涂点框“ ”
报考高等学校的考生均应进行转氨酶（A.L.T）和乙型肝炎表面抗原（HBsAG）检验。并将检验 结果填写在下表内。乙型肝炎表面抗原检验阳性者不能报考学期教育、航海技术、飞行技术、面点
工艺、西餐工艺、烹饪与营养、烹饪工艺、食品工艺、乳品工艺等专业。
测 定 值 参 考 值
酶动力学法： 酶动力学法：
A.L.T U/L A.L.T U/L
赖 氏 法： 赖 氏 法：
HBsAg: （ ） H阴性:[即（—）]
化验结果报告人： 填写人：
体检医院或体检站（章）： 2001年 月 日
肝功能化验单
本文来源：https://www.wddqxz.cn/56778235cf7931b765ce0508763231126edb7763.html
2022-06-19
