SOSP康复治疗记录描述

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SOSP康复治疗记录描述

SOAP作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。随着我国康复治疗专业执业人员水平的不断提高，掌握SOAP的基本书写方式无疑十分重要。SOAP是英文首字母的缩写，这四个字母分别代表患者信息的四个部分。S即subjectivedata，指主观资料；O即objectivedata，指客观资料；A即assessmentanda nalysis，指对患者的评估与分析；P即plan，指治疗计划。

（一）主观资料:“S”是通过治疗师的询问，患者、患者家属或照顾者告诉治疗师的关于患者目前情况及治疗的相关信息。书写内容应该包括主诉、现病史、既往史、社会史、情绪与态度、目标或功能性治疗结果、对治疗的反应、特殊情况的描述。特别需要提醒的是，疼痛也属于主观资料部分的内容。（二）客观资料：“O”是指治疗师通过各种方法和技术评定后获得的信息，比如关节活动度的测量，肌力测试，感觉测试，围度测量，以及功能性测试等。书写内容应包括：生命体征、人体测量学特征、关节活动度范围、肌张力、肌力、任何标准测量或问卷的结果、设备的检测结果及患者的功能状态。如果有对患者进行干预，需要记录详细的干预措施。（三）评估与分析：“A”部分包含功能诊断、长期目标与短期目标。功能诊断是对患者损伤及功能限制的描述，也是治疗师将要解决的问题。常见的损伤有：肌张力异常、肌力下降、韧带炎症、因结缔组织太紧而造成的关节活动度受限、肌肉痉挛、水肿等；功能






上的限制是指功能性活动能力的不足或丧失，即执行活动或工作能力的下降。功能诊断是治疗师对主、客观资料及损伤与功能限制的关系的进一步解释和说明，是治疗师从专业的角度对患者目前的状态所作出的判断，也是证明康复治疗必要性的重要证据。

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