肺结核筛查登记表 最新版

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永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表

筛查日期： 年 月 日 乡（镇）（社区） 村

序号

症状筛查

患者

姓名

性别

年龄

联系 电话

家庭住址

时间





是

症状

否

是否PPD 试验

PPD 结果

备注



























填写说明：

（1） 如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查的患者填写具体原因，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体原因）”。

（2）如果进行PPD皮肤试验填写判读结果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（+ +），≥20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）。

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65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单

65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单

（一联 交患者）

患者姓名： 性别： 年龄： （周岁）

住址： 县 乡（镇） 村（居委会） 患者户主姓名： 联系电话：

患者工作单位： （农户则无须填写） 结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、 3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；

请患者到县人民医院进行诊断治疗！

联系医生： 联系电话： 日期： 年 月 日 推荐医生： 推荐单位：

65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单

（二联 推荐单位留存）

患者姓名：

门诊或住院号： 性别： 年龄： （周岁） 住址： 县 乡（镇） 村（居委会） 患者户主姓名： 联系电话：

患者工作单位： （农户则无须填写） 结核病症状（可多选并标注代号）： 1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、 3.咯血或血痰、4. 胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻；

请患者到县人民医院进行诊断治疗！

联系医生： 联系电话： 日期： 年 月 日 推荐医生： 推荐单位：

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