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2018年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表
市（州）
县（市、区、特区）
姓名 身份证号码 户籍详细地址
性另V 民族 学籍号
报名号 联系电话
我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省扶贫开发办公室关于做好 2018年普通咼校招收农
村和贫困地区学生工作的通知》 （黔招委[2018]2 号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，
考 诚 信
如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。
生 承 诺 填 写
书
考生签字：
年
考生户籍
月
日
市（州） 年
月
县（市、区、特区） 日
县（市、区、特区） 日
家长签字：
年
月
日
考生户籍所在地： 户籍登记日期：
乡（镇、街道）
父（母）户籍所在地：
父（母）户籍
户籍登记日期：
市（州） 年
月 就读时间
乡（镇、街道）
高一就读学校
考 生 就 读 学
责
年 月至年 年 月至年 年 月至年
月 月 月
班主任签字
高二就读学校
就读时间 就读时间
班主任签字
高三就读学校 班主任签字
我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担 切责任。
校 任 承 填 写
考生
高中毕业。
县级教 育行政 管理部 门填写
审查人签字：
（公章）
年
月
日
学籍号（毕业证书号）：
于
年
月至
年
月就读
学校，于
年 月
诺
审查人签字：
（公章）
年
月
日
户籍所在地派出所 审查意见： 审查人签字：
（公章）
年 月曰
县（市、区、特区）招生办 审查意见： 审查人签字：
（公章）
年 月曰
市（州）招生办 审查意见： 审查人签字：
（公章） 年 月曰
省级招生监察办 审查意见： 审查人签字：
（公章）
年 月曰
2016年普通高考专项
备注：1、户籍所在地派出所一栏中，考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在《 计划招生农村区域目录》里的，不需要到户籍所在地派出所签字盖章；
2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在
2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的， 可到
3 、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页； 4 、本表一式三份，省招生考试院、市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。
本文来源：https://www.wddqxz.cn/531b33a11cb91a37f111f18583d049649a660e77.html
2022-06-15
