太原科技大学研究生招生录取体格检查表

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太原科技大学研究生招生录取体格检查表

姓名 考生 编号 学历 籍贯 邮政编码 联系电话



既往病史









民族 考生本人 通讯地址 性别

出生 年 月 日 拟录取专业



婚否

照片

近期一寸免 冠正面照片

体检医院 骑 缝 章

既往病史：□无 □有：

现工作或



学习单位

（以上内容由考生如实填写）

裸眼

视力 左

眼

右

矫正

视力 左 矫正度数

右 矫正度数



医师意见 □合格 □受限 □不合格

医师签名：

彩色图案及彩色数码检查：□正常 □其它

色觉

检查 单色识别(色觉异常者查此项)

红、黄、绿、蓝、紫 眼病

右 米

耳疾



五 官 科

耳 鼻 颜面部 口腔 其他 身高

听力

左 米

嗅觉



唇腭



厘米



鼻及鼻 窦疾病 咽喉 牙齿



医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名：

医师意见 □合格 □受限 □不合格 体重 千克 关节 其他





皮肤 脊柱



医师签名：

医师意见 □合格 □受限 □不合格 医师签名：

外 科

四肢 淋巴

说明：本表由考生本人贴好照片交县级以上医院进行体检。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也将取消入学资格。


血压 心脏及 血管

内 科

神经系统 呼吸系统



□正常 □其它： □正常 □其它： □正常 □其它： 肝

心率

□正常 □其它： □正常 □其它：





□正常 □其它：



医师意见 □合格 □受限 □不合格

医师签名：

腹部器官

脾

其他

血

化验检查

（附化验单据）

肝功

胸部放射线检查



医师签名：



□正常 □其它：

医师签名：

□正常 □其它：



医师签名：

体检结论

负责医师签名：



体检医院（盖章） 年 月 日



复检单位（盖章） 年 月 日



备 注

体检医院意见

复检意见

本文来源：https://www.wddqxz.cn/52fe8c95df3383c4bb4cf7ec4afe04a1b071b089.html