简单民事和解协议书范本

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三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同

简单民事和解协议书范本

甲方： 年龄： 住址： 身份证号码：

乙方： 年龄： 住址： 身份证号码：

丙方：

丁方：

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考

虑各方实际状况，就20xx年 月 日发生在 方工

地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达

成和解协议如下：

一、各方确认甲方于20xx年 月 日在工作

中于 工地受伤，后丙方垫付甲方 万元用于其治

疗康复，对此，各方予以确认;

二、甲方于20xx年 月 日治疗终结出院，

连续康复，对此，各方予以确认;



意按一下比例划分各方责任，即 方责任为 %，

方责任为 %， 方责任为 %;

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。

一式 份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，

各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印

件为本协议书附件。

甲 方(签字)：

乙 方(签字)：

丙方：

丁方 ：

见证人(签字)：

签约日期： 年 月 日

签约地点：

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