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劳动仲裁申请书格式及范本
劳动仲裁申请书
申请人：XXX,男，XXXX年XX月XX日生，X族，住广州市XXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXXXX。
被申请人：广州市XXXXXX有限公司，住所地：白云区XXXXXX。
法定代表人：XXX 电话：XXXXXXXXXXX。 请求事项：
1、被申请人支付申请人工资XXX元； 2、一次性伤残补助金XXX元； 3、一次性伤残就业补助金XXX元； 以上合计人民币XXX元。
事实和理由：
XXX年X月X日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约XXX元/月。XXX年X月X日19时左右申请人驾驶粤Axxxx号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于2005年4月6日认定为工伤，2xxx年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至2005年2月10日止，第二次医疗期从2006年4月4日起至2006年5月4日止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从2004年5月直至现在2007年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（2004年5月至2007年5月30日）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；2、一次性伤残就业补助金 17600元（2200元/月×8个月）；3、一
次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币1384000元。
现具申请，请求你委依法仲裁。 此致
xxx劳动争议仲裁委员会
申请人： XXXX年XX月XX日
本文来源：https://www.wddqxz.cn/5158300206a1b0717fd5360cba1aa81145318fe0.html
2022-08-04
