医院交班记录写法和范文

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医院交班记录写法和范文

交班记录是指经管交还医生向接管医生交班时作的记录。交班记录属于病程记录的一部分，可续写在病程记录上，不另立专页。

交班记录的主要包括内容：



(1）注明“交班记录”字样，写明交班时间。



(2）简要记录病人记录人院后至交班之前的诊治经过、病情变化、检查情况及的一般情况及存在的问题。



(3）下一阶段的诊疗融资方案、检查安排及其他注意事项。

(4）尚未执行或尚未执行完手令的上级医师的指示等。 交班记录



2021.5.24. 6:40pm



患者xxx，男，57岁，于2021. 5. 9. 6: 4Oam因“急性胆囊炎”急诊入院，入院前一日因食鸡蛋后突然刚巧出现右上腹疼痛，为持续性纹痛，并向右肩背部放射痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃文章内容物，查体见巩膜轻度黄染，右上腹压痛明显，可们及肿大的胆囊，局部腹肌略紧张，莫菲征阳性，T36. 9C P86次／分R18次／分BP12O/

8omrnHg，小便色深，化验正常，急诊B超检查提示：胆囊肿大，壁厚，毛糙，内含多个强光团（结石），诊断为“急性胆囊炎，胆囊内多发


性肾结石”。给输液、药物及利胆治疗7日，腹痛症状消失。2021. 5. 16在硬膜外麻醉下行胆囊切除库卢探查术，手术过程顺利，术中诊断为：“急性胆囊炎，胆囊内多发性肾结石，胆总管并无明显异常”。术后给胃肠减压、输液及抗生素治疗。“T"管通畅，每日引流300m1- 350m1左右胆汁，形状正常。今日拆线，伤口I期甲级愈合，停输液，进食半流质软食及服用利胆药物后无异常。宜请季莫菲医生于术后第十二天夹“T'，形管，两天后行“T'，管造影，若无异常后拔管。

医师签名：xxx

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